姓名

学号

返校日期

 月    日

所在学院/班级

校内住址

   座公寓   房间

手机号码

家庭住址

省     市    县/区  街道/路 小区   号楼   单元

流行病学调查

1. 这个暑假你在哪里？  去过哪里？

本人抵达学校前14天：

2.是否有中高风险地区或其他有本地病例持 否/是 描述细节（时间地点）:

续传播地区的旅行史或居住史：             □/□

3.是否接触过中高风险地区或其他有本地病例持 否/是 描述细节（时间地点）:

续传播地区有发热或呼吸道症状的人：       □/□

4.是否接触过中高风险地区或其他有本地病例 否/是 描述细节（时间地点）：

持续传播地区旅行史或居住史的人：         □/□

5.是否有与疑似病例、确诊病例或无症状 否/是 描述细节（时间地点）：

感染者的接触史：                         口/口

6.你的家庭成员是否有过聚集性发病情况：     否/是 描述细节（时间地点）：

□/□

7.是否去过某医疗机构发热门诊看病：         否/是医疗机构名称：

□/□最终诊断：

8.是否有过发热：              无/有     最高体温     持续时间          

口/口

9.是否有过呼吸道不适症状：    无/有     持续时间

口/口

10.是否有过消化道不适症状；   无/有     持续时间

□/□

返校行程轨迹调查

1.此次返校你从哪里来？ 途经

途中是否有停留：否/是 停留地点：

□/□    停留时间：                        

2.此次返程从起点至学校你所使用的全部交通工具是；

（包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等）

使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）：

例：3月20日9：15-10：15私家车辽B1A66从家到大连北站：11:48-13:53大连北一沈阳北G8013 10车4A： 14:10—15:20乘坐177路公交车到辽宁装备制造职业技术学院大门，15：30-15：50学校大门到C座公寓。